Subsemnatul............., nascut la data de..... in orasul...... judetul......., identificat cu CI, seria...., nr......... declar ca incepand cu data de......... voi locui in gazda la numita/ul....... proprietar al imobilului situat in oras.... strada...... nr...... pana la finalizarea anului scolar 2018-2019.
Totodata declar ca ma voi ocupa singur de ingrijirea si efecturea tuturor sarcinilor ce survin in irma mutarii mele si sunt de acord cu acestea.
Data..... semnatura
